Фармаконадзор

Обо всех неблагоприятных побочных реакциях на препараты Вы можете сообщить:

заполнив информацию на сайте www.drugsafety.ru
прислав информацию на электронную почту: adversereaction@drugsafety.ru
позвонив по бесплатному круглосуточному телефону: 8-800-777-8-604
отправить сообщение через WhatsApp, Viber на номер: +7-903-799-2-186

Мужчина

Женщина

Ф.И.О. пациента, у которого возникло нежелательное явление*

Возраст пациента*

Наличие беременности

Название продукта*

Способ введения продукта*

Прикрепить фото

Режим дозирования (доза / краткость / время введения)*

По какому показанию Вы применяете (применяли) этот продукт*

Период лечения*

Нежелательное явление*

Выздоровление

Описание нежелательного явления и предпринятые действия*

Предпринятые действия

Исход*

Лекарственные препараты, БАДы, применяемые за последний месяц перед наступлением нежелательного явления (в том числе препараты растительного происхождения, витамины)

Другие важные данные анамнеза

Связано ли, по Вашему мнению, нежелательное явление с продуктом?

Другие важные данные анамнеза

Ф.И.О. заполнившего анкету*

Контактный телефон*

Email*

Я согласен (-на) с условиями обработки и хранения персональных данных